PSORIASIS: Målrettet behandling med interleukin-23-hemmer

Psoriasis er en immunmediert inflammatorisk hudsykdom som manifesterer seg gjennom et rødt, skjellende utslett. Vanlige symptomer er kløe, svie og ubehag, og for pasienter kan dette betydelig påvirke deres livskvalitet.¹

Høy sykdomsbyrde

Sykdomsbyrden for de som lider av psoriasis, strekker seg utover de synlige hudsymptomene. Pasienter opplever ofte psykologiske utfordringer knyttet til synligheten av sykdommen, noe som kan negativt påvirke deres selvbilde.^1,2

For mange er stigmatisering og følelsen av å være annerledes en kilde til psykisk belastning gjennom mange faser av livet.^2,3,4

Det er avgjørende å forstå denne komplekse sykdomsprofilen for å kunne tilby pasienter en helhetlig og effektiv tilnærming til behandling som tar sikte på å lindre symptomer og forbedre livskvalitet.

Utfordringer med dagens behandling

Flere av metodene vi i dag bruker for å behandle psoriasis, har både begrensninger og ulemper ved seg. Pasienter oppgir for eksempel at lysbehandling er både tidkrevende og upraktisk⁵, mens topiske behandlinger kan være en klissete og møysommelig prosess.⁵

I tillegg er topikale behandlinger og fototerapi sjeldent tilstrekkelig til å kontrollere moderat til alvorlig psoriasis. Ved manglende effekt er det ofte behov for enten tabletter eller innsprøytninger for å kontrollere sykdommen.

En studie fra Balieva og kollegaer viste at noen pasienter også opplever bivirkninger som kvalme fra tablettbehandling.⁵ I den samme kvalitative studien gav pasientene uttrykk for et håp om at biologisk behandling kunne gi dem bedre symptomlindring og en mer bekvemmelig behandling, men uttrykte også en bekymring for bivirkninger.⁵

Biologiske behandlinger gjør sitt inntog

I løpet av de siste tiårene har biologiske legemidler, som TNF-alfa- og IL-hemmere, markert en revolusjon i behandlingen av psoriasis. Fokuset på målrettet behandling gav oss biologiske medikamenter som viste lovende resultater først hemme TNF-alfa, deretter ved å binde seg til subenheten p40, felles for IL-12 og IL-23.⁶

Neste fremskritt ble IL-17-hemmerne, som med sin direkte effekt på keratinocytter ga rask og betydelig symptomlindring.⁶ Kan IL-hemmere som virker eksklusivt på IL-23, betegnes som det nye store?

I dag finnes det tre IL-23-hemmere på markedet, hvor Ilumetri (tildrakizumab) i norske retningslinjer er førstevalg etter biotilsvarende TNFα-hemmere.⁷

Slik virker Ilumetri (tildrakizumab)

IL-23 er en nøkkelkomponent i den inflammatoriske syklusen ved psoriasis.^8–12 Denne responsen ligner en dominoeffekt eller en kaskade, hvor antigenpresenterende celler produserer IL-23, som deretter stimulerer T-hjelperceller til å proliferere og produsere IL-17. IL-17, i sin tur, virker direkte på keratinocytter som er aktive i psoriasis.^8–12

I motsetning til terapier som hemmer flere cytokiner samtidig, tillater målretting mot IL-23 en mer presis inngripen i denne inflammatoriske responsen. Ilumetri (tildrakizumab) binder seg spesifikt til IL-23-subenheten p19, uten å bindes til IL-12¹³, som man bl.a. mener kan være aktiv i beskyttelsen mot infeksjon og kreft.^8,12–16

Klinisk effektdata

I to randomiserte, dobbeltblindede, placebokontrollerte multisenterstudier, reSURFACE 1 og reSURFACE 2 (n=1862), ble pasienter med plakkpsoriasis satt på enten tildrakizumab (100 mg og 200 mg) eller placebo. I reSURFACE 2 fikk noen deltagere også en aktiv komparator (TNF-alfa-hemmeren etanercept).¹⁷

Resultatene viste blant annet at ved uke 12 hadde over 60 prosent av tildrakizumab-gruppene nådd en Psoriasis Area and Severity index (PASI)-skår på 75 mot 6 prosent i placebo.¹⁷ Ved uke 28 hadde over 50 prosent av dem som mottok enten 100 mg eller 200 mg tildrakizumab nådd PASI90.¹⁷

Oppfølgende studier konkluderte også med at sykdomskontroll var opprettholdt over 5 år, hvor 75 % av pasienter behandlet med tildrakizumab oppnådde PASI90 i uke 244.¹⁷

Real world-data og livskvalitet

Lignende resultater er funnet i real world-data. En 52-ukers retrospektiv studie (n=237) fant at 90,1 %, 75 % og 56 % av pasienter som mottok 100 mg tildrakizumab, oppnådde henholdsvis PASI 75, PASI 90 og PASI 100 ved uke 52.¹⁸

I klinikken er det naturligvis sjeldent slik at pasienter snakker om PASI-skårer og prosentuelle forandringer. Det er selvsagt viktig for pasientene at behandlingen er effektiv og sikker, men det spiller også i høy grad inn at behandlingen faktisk forbedrer deres daglige velvære og livskvalitet.

I begge reSURFACE-studiene ble tildrakizumab forbundet med statistisk signifikant forbedring i helserelatert livskvalitet målt ved Dermatological Life Quality Index (DLQI).¹⁷ Det samme er blitt funnet i en 52-ukers studie hvor DLQI ved uke 52 ble forbedret fra 13 (baseline) til 2.¹⁹

En annen studie (n=177) fant i tillegg at tildrakizumab gav statistisk relevante forbedringer av både hudkløe, hudsmerte, søvnkvalitet og livskvalitet målt ved DLQI, Skindex-16, kløe/smerte/skjelling-(numeric rating scale (NRS)) og medical outcome study (MOS)-sleep-skalaer.²⁰

Sikkerhet og bivirkninger

Begge reSURFACE-studiene pekte på at tildrakizumab har en betryggende sikkerhetsprofil over tid med data fra opp til 5 års bruk.¹⁷ En evalueringsstudie av reSURFACE konkluderte også med en fordelaktig sikkerhetsprofil, med svært lav forekomst av bivirkninger.²¹

De vanligste bivirkningene er infeksjoner i øvre luftveier (12,6 %), hodepine (4,0 %), diaré (1,6 %<), gastroenteritt (1,5 %), ryggsmerter (1,5 %), kvalme (1,3 %) og smerter på injeksjonsstedet (1,3 %).²²

Obligatorisk informasjon

Ilumetri (tildrakizumab) injeksjonsvæske, 100 mg og 200 mg

Indikasjon: Til behandling av moderat til alvorlig plakkpsoriasis hos voksne som er aktuelle for systemisk behandling.

Dosering: Anbefalt dose er 100 mg i uke 0 og 4, og deretter hver 12. uke. Etter legens skjønn, hos pasienter med høy sykdomsbyrde eller hos pasienter over 90 kg kroppsvekt kan en dose på 200 mg være mer effektivt. Dette legemidlet er indisert for bruk under veiledning og tilsyn av lege med erfaring i diagnostisering og behandling av plakkpsoriasis. Til subkutan injeksjon.

Pakninger og pris (AUP): 100 mg og 200 mg: 1 stk. ferdigfylt sprøyte: kr. 37527,50. H-resept: Besluttet innført av Beslutningsforum fra og med 01.02.2023. LIS 2306b TNF-BIO

Reseptgruppe: C.

Utvalgt sikkerhetsinformasjon

● Kontraindisert ved aktive infeksjoner av klinisk betydning, f.eks. aktiv tuberkulose.

● Forsiktighet utvises ved kronisk infeksjon eller sykehistorie med tilbakevendende eller nylig alvorlig infeksjon.

● Før behandling innledes skal pasienter evalueres for tuberkuloseinfeksjon.

● Levende vaksiner bør ikke gis samtidig med behandling eller under 4 uker før start av behandling. Pasienter som behandles med tildrakizumab skal ikke få levende vaksiner i løpet av behandlingen og i minst 17 uker etter behandling.

● Graviditet og amming: Kvinner som kan bli gravide må bruke sikker prevensjon under og i minst 17 uker etter avsluttet behandling. Anbefales ikke brukt under graviditet. Ved amming må det tas beslutning om amming skal opphøre eller behandling avsluttes/avstås fra.

● Bivirkninger: Hyppigst sett er infeksjoner i øvre luftveier, hodepine, diaré, gastroenteritt, ryggsmerter, kvalme og smerter på injeksjonsstedet.

For utfyllende informasjon om dosering, administrering, kontraindikasjoner, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger, se SPC for Ilumetri, godkjent 24.07.2023

Referanser

1. Balieva F, Schut C, Kupfer J, Lien L, Misery L, Sampogna F, von Euler L, Dalgard FJ. Perceived stress in patients with inflammatory and non-inflammatory skin conditions. An observational controlled study among 255 Norwegian dermatological outpatients. Skin Health Dis. 2022 Aug 31;2(4):e162. doi: 10.1002/ski2.162. PMID: 36479271; PMCID: PMC9720195.

2. Randa H, Lomholt JJ, Skov L, Zachariae R. Health-related quality of life in adolescents with psoriasis: an interview-based study. Br J Dermatol. 2018 Jun;178(6):1404-1411. doi: 10.1111/bjd.16326. Epub 2018 Apr 24. PMID: 29315491. Danish study.

3. Van Beugen S, Schut C, Kupfer J, Bewley AP, Finlay AY, Gieler U, Thompson AR, Gracia-Cazaña T, Balieva F, Ferreira BR, Jemec GB, Lien L, Misery L, Marron SE, Ständer S, Zeidler C, Szabó C, Szepietowski JC, Reich A, Elyas A, Altunay IK, Legat FJ, Grivcheva-Panovska V, Romanov DV, Lvov AN, Titeca G, Sampogna F, Vulink NC, Tomás-Aragones L, Evers AWM, Dalgard FJ; European Society for Dermatology and Psychiatry (ESDaP) Study collaborators. Perceived Stigmatization among Dermatological Outpatients Compared with Controls: An Observational Multicentre Study in 17 European Countries. Acta Derm Venereol. 2023 Jun 22;103:adv6485. doi: 10.2340/actadv.v103.6485. PMID: 37345973; PMCID: PMC10296546.

4. Balieva F. Psoriasis has a huge impact on teenagers. Br J Dermatol. 2018 Jun;178(6):1243. doi: 10.1111/bjd.16652. PMID: 29897108. Norwegian study.

5. Balieva FN, Catton L, Claréus BW, Danielsen K, Fierens F, Iversen L, Koulu L, Osmanecevic A, Pasternack R, Skov L. Treatment Preferences in Young Adults with Moderate to Severe Psoriasis: A Qualitative Study from the Nordic Countries. Dermatol Ther (Heidelb). 2023 Aug;13(8):1873-1887. doi: 10.1007/s13555-023-00973-5. Epub 2023 Jul 15. PMID: 37452929; PMCID: PMC10366034.

6. Landeck L, Sabat R, Ghoreschi K, Man XY, Fuhrmeister K, Gonzalez-Martinez E, Asadullah K. Immunotherapy in psoriasis. Immunotherapy. 2021 May;13(7):605-619. doi: 10.2217/imt-2020-0292. Epub 2021 Apr 6. PMID: 33820446.

7. Sykehusinnkjøp, Legemidler mot betennelsessykdommer innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Hentet fra https://www.sykehusinnkjop.no/4a51c5/siteassets/avtaledokumenter/avtaler-legemidler/tnf-bio/tnfbio-helse-nord-og-sor-ost.pdf (Oppdatert, 01.02.2023, lest 07.09.2023)

8. Campa M, Mansouri B, Warren R, Menter A. A review of biologic therapies targeting IL-23 and IL-17 for use in moderate-to-severe plaque psoriasis. Dermatol Ther (Heidelb). 2016;6(1):1-12.

9. Mahil SK, Capon F, Barker JN. Update on psoriasis immunopathogenesis and targeted immunotherapy. Semin Immunopathol. 2016;38(1):11-27.

10. Lowes MA, Suárez-Fariñas M, Krueger JG. Immunology of psoriasis. Annu Rev Immunol. 2014;32:227-255.

11. Gaspari AA, Tyring S. New and emerging biologic therapies for moderate-to-severe plaque psoriasis: mechanistic rationales and recent clinical data for IL-17 and IL-23 inhibitors. Dermatol Ther. 2015;28(4):179-193.

12. Girolomoni G, Strohal R, Puig L, et al. The role of IL-23 and the IL-23/TH17 immune axis in the pathogenesis of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(10):1616-1626.

13. Marinoni B, Ceribelli A, Massarotti MS, Selmi C. The Th17 axis in psoriatic disease: pathogenetic and therapeutic implications. Auto Immun Highlights. 2014;5(1):9-19.

14. Teng MW, Bowman EP, McElwee JJ, et al. IL-12 and IL-23 cytokines: from discovery to targeted therapies for immune-mediated inflammatory diseases. Nat Med. 2015;21(7):719-729.

15. Kulig P, Musiol S, Freiberger S, et al. IL-12 protects from psoriasiform skin inflammation. Nat Commun. 2016;7:1-14.

16. Ergen E, Yusuf N. Inhibition of interleukin 12 and/or interleukin 23 for treatment of psoriasis: what is the evidence for an effect on malignancy? Experimental Derm. 2018;27(7):737-747. 2021;185(2):323-334.

17. Thaci D, Piaserico S, Warren RB, Gupta AK, Cantrell W, Draelos Z, Foley P, Igarashi A, Langley RG, Asahina A, Young M, Falqués M, Pau-Charles I, Mendelsohn AM, Rozzo SJ, Reich K. Five-year efficacy and safety of tildrakizumab in patients with moderate-to-severe psoriasis who respond at week 28: pooled analyses of two randomized phase III clinical trials (reSURFACE 1 and reSURFACE 2). Br J Dermatol. 2021 Aug;185(2):323-334. doi: 10.1111/bjd.19866. Epub 2021 May 4. PMID: 33544883.

18. Narcisi A, Valenti M, Gargiulo L, Ibba L, Amoruso F, Argenziano G, Bardazzi F, Burlando M, Carrera CG, Damiani G, Dapavo P, Dini V, Franchi C, Girolomoni G, Guarneri C, Loconsole F, Sampogna F, Travaglini M, Malagoli P, Costanzo A. Real-life effectiveness of tildrakizumab in chronic plaque psoriasis: A 52-week multicentre retrospective study-IL PSO (Italian landscape psoriasis). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jan;37(1):93-103. doi: 10.1111/jdv.18594. Epub 2022 Oct 5. PMID: 36156312; PMCID: PMC10092064. Italian Cohort.

19. Tsianakas A, Schwichtenberg U, Pierchalla P, Hinz T, Diemert S, Korge B. Real-world effectiveness and safety of tildrakizumab in long-term treatment of plaque psoriasis: Results from the non-interventional, prospective, multicentre study TILOT. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jan;37(1):85-92. doi: 10.1111/jdv.18572. Epub 2022 Sep 23. PMID: 36066998; PMCID: PMC10087575. German Cohort.

20. Costanzo A, Llamas-Velasco M, Fabbrocini G, Cuccia A, Rivera-Diaz R, Gaarn Du Jardin K, Kasujee I, Puig L, Carrascosa JM. Tildrakizumab improves high burden skin symptoms, impaired sleep and quality of life of moderate-to-severe plaque psoriasis patients in conditions close to clinical practice. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 May 29. doi: 10.1111/jdv.19229. Epub ahead of print. PMID: 37246505. Tribute Data.

21. Egeberg A, Jullien D, Gaarn Du Jardin K, Thaçi D. Five-year safety of tildrakizumab in patients with moderate-to-severe psoriasis from two phase 3 trials (reSURFACE 1 and reSURFACE 2): number needed to harm for occurrence of adverse events of special interest. J Dermatolog Treat. 2023 Dec;34(1):2220447. doi: 10.1080/09546634.2023.2220447. PMID: 37341303.

22. Ilumetri SPC, pkt. 4.8.