Annonsørinnhold kun for helsepersonell

LEUKEMI: Bør vi gjøre som svenskene?

Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) er i vesten den vanligste formen for leukemi hos voksne, og cirka 350 nordmenn får diagnosen hvert år.1 Mens norske pasienter stort sett får kjemoimmunterapi, har Sverige en annen tilnærming: Der mener de det ofte ligger en gevinst i å velge en annen førstelinjebehandling.2 Bør vi gjøre som svenskene?

Publisert Sist oppdatert

KLL er en form for kreft som oppstår i de bloddannende cellene i benmargen, og den har vanligvis et langsomt forløp. Den typiske pasienten er over 70 år gammel, og sykdommen er mer vanlig hos menn enn hos kvinner.3

Årsaker til KLL

Den nøyaktige årsaken til KLL er fortsatt uklar, men sykdommen oppstår når visse typer hvite blodlegemer – lymfocytter – blir ondartede og formerer seg unormalt raskt. Hos personer med KLL samles disse lymfocyttene i lymfeknuter, benmarg og i blodet, hvor de fortrenger og reduserer andelen friske blodceller. 

De hindrer dermed produksjon av både røde og hvite blodlegemer. Dessuten påvirker KLL blodplatene som kreves for at blodet skal koagulere. 

Symptomer

Sykdommen kan være aktiv i flere år uten å ha noen symptomer.2 Det er derfor ikke uvanlig at KLL oppdages ved en tilfeldighet3, for eksempel i forbindelse med blodprøvetaking ved en helsesjekk. Noen mennesker har imidlertid allerede symptomer når sykdommen oppdages. Noen vanlige symptomer er for eksempel tretthet, ufrivillig vekttap, forstørrede lymfeknuter, forstørret milt, nattesvette og feber samt gjentatte infeksjoner og blødninger.

Diagnose

En vanlig blodprøve gir vanligvis mistanke om KLL, deretter sendes en henvisning til en spesialistklinikk, vanligvis hematolog. Ved spesialistklinikken utføres kroppsundersøkelse og blodprøver tas, samt noen ganger benmargsprøver og lymfeknuteprøver.

Dersom behandling er aktuelt, undersøker de også om det er genetiske endringer, mutasjoner, i kreftcellene.5

Sykdomsforløp

Sykdommen er livslang og har vanligvis et sakte forløp, og for mange betyr dette at man i utgangspunktet ikke trenger noen behandling. Cirka 1 av 3 pasienter trenger ikke behandling i det hele tatt, og behandling i tidlige stadier av sykdommen er ikke vist å forlenge levetiden.6

Uavhengig av behandling eller ikke tilbys alle pasienter regelmessige kontroller etter klinikkens rutiner. Hos en mindre prosentandel av pasientene kan det være mer aggressive former for KLL som er knyttet til genetiske endringer, for eksempel 17p-delesjon, som innebærer en endring på kromosom 17. Personer med 17p-delesjon har en sykdom som er vanskeligere å behandle.

Typiske behandlingsforløp

De vanligste behandlingsmulighetene for KLL er målrettede legemidler (små molekyler) eller cytostatika (kjemoterapi), som ofte gis sammen med et antistoff og da kalles kjemoimmunterapi (CIT). Også målrettede legemidler kan kombineres med et antistoff. Noen ganger, selv om det blir stadig mer sjeldent, kan en stamcelletransplantasjon gjøres.3 

Lengden på behandlingen varierer avhengig av den valgte behandlingen. Medisiner gis gjerne

  1. inntil videre, som vil si hele livet inntil sykdommen forverres eller du får bivirkninger og må endre behandling, eller 
  2. for en fast periode, som vil si at behandlingen gis i et bestemt tidsintervall – om noen måneder eller 1–2 år – og avsluttes deretter. Etter dette er pasienten behandlingsfri. 

Førstelinjebehandling

Sverige har i større grad enn Norge faset ut kjemoterapien.7 Det står fortsatt nevnt som alternativ til behandling i førstelinje dersom det ikke er mulig å bruke målrettet behandling. Dette beror i stor grad på at venetoklaks + obinutuzumab (VO) er godkjent for bruk og refundert i hele førstelinjen.

I Norge er ikke denne samme muligheten innført ved offentlige sykehus hverken for VO eller BTK-hemmere, og det er derfor ordlagt slik i det norske handlingsprogrammet: 

«Basert utelukkende på medisinske vurderinger synes kjemoimmunterapi (FCR) bare å være indisert som førstelinjebehandling hos yngre pasienter uten komorbiditet og mutert KLL. Mens det ved de fleste andre situasjoner er en gevinst å velge en annen førstelinjebehandling enn kjemomimmunterapi.»3

Handlingsprogrammet påpeker at det er kostnader som utfordrer denne anbefalingen.

Sverige beskriver i sitt handlingsprogram at CIT-bruken har minsket de siste årene, men at det kan overveies dersom målrettet terapi ikke ansees som mulig.7 

Oversikt over behandlingsvalgene i førstelinje3,7:

Sverige skiller også i større grad mellom umutert og mutert KLL enn det som kommer fram i det norske handlingsprogrammet.3,7 

Andrelinje og senere behandling3,7

Behandlingsmål

Behandling for KLL gis vanligvis med sikte på å oppnå en god og langvarig remisjon, som betyr at allmennsymptomene helt eller delvis har forsvunnet – og at blodverdiene og lymfevevet har normalisert seg.3 

Behandlingsresponsen vurderes ved å kjenne og vurdere størrelsen på lymfeknutene, måle blodverdier, og i studier måles ofte også benmargsverdier ved MRD (Measurable Residual Disease).

Respons på behandling er delt inn i stabil sykdom (SD), delvis remisjon/respons (PR) og fullstendig remisjon/respons (CR). De målte verdiene uMRD (undetectable MRD) eller MRD-negative betyr at man ikke kan se spor av kreftceller i benmargen eller blodet.3 

Grunnlag for retningslinjene

De svenske retningslinjene legger flere studier8,9,10,11 til grunn for å anbefale behandling med BTK- og BCL2-hemmere. Til sammen viser disse studiene at BTK-hemmere har en bedre effekt enn CIT som primærbehandling hos KLL-pasienter, spesielt med umutert IGHV og/eller del(11q). 

Retningslinjene viser også til en studie som sammenlignet 12 måneders behandling med henholdsvis VO og klorambucil-obinutuzumab (KlO). Studien fant en signifikant høyere forbedring i PFS etter 4 år for VO-gruppen vs. KlO (74 % vs 32 %).12

I en annen studie med friske, yngre pasienter uten TP53-mutasjoner ble ulike venetoklaks-baserte terapier sammenlignet med CIT (FCR eller BR). Her viste VO signifikant bedre resultater, målt ved MRD-respons og PFS, enn CIT og VR.13 

I Sverige gis det full refusjon for tidsbegrenset behandling med venetoklaks i kombinasjon med obinutuzumab i primærbehandlingen – for alle KLL-pasienter uansett mutasjonsstatus.7

Er tiden moden for at også norske pasienter kan få tilbud om en mer pasientrettet behandling – og bedre muligheter for å leve uten å tenke på sykdommen? 

Forkortelser:
VR = venetoklaks+rituximab
VO = venetoklaks+obinutuzumab
KIO = klorambucil+obinituzumab
BTK = brutons tyrosinkinase-hemmer
BR = bendamustin + rituximab
BCL2-hemmer = venetoklaks
AntiCD20 = obinutuzumab/rituximab
PI3KI = phosphoinositide 3-kinase-hemmere
MRD = measure residual disease
SD = stabil sykdom
PR = delvis remisjon/respons
uMRD = undetectable MRD – ingen spor av kreftceller i benmarg eller blod 

   

Utvalgt sikkerhets- og produktinformasjon 

Indikasjon: Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) 

  • I kombinasjon med obinutuzumab til behandling av voksne med tidligere ubehandlet KLL. I kombinasjon med rituksimab til behandling av KLL hos voksne som har fått minst én tidligere behandling. 
  • Som monoterapi til behandling av KLL med 17p-delesjon eller TP53-mutasjon hos voksne, der behandling med hemmer av B-cellereseptor-signalvei er ansett som uegnet eller har sviktet. 
  • Som monoterapi til behandling av KLL i fravær av 17p-delesjon eller TP53-mutasjon hos voksne, der behandling med både kjemoimmunterapi og hemmer av B-cellereseptor-signalvei har sviktet. 

Kontraindikasjoner: Samtidig bruk av sterke CYP3A-hemmere ved oppstart og under dosetitreringsfasen hos pasienter med KLL. Samtidig bruk av preparater som inneholder johannesurt hos alle pasienter. 
Interaksjoner: Samtidig bruk av sterke eller moderate CYP3A-hemmere øker eksponering av venetoklaks. Dosejustering er nødvendig, se preparatomtalen
Tumorlysesyndrom: Det er risiko for tumorlysesyndrom (TLS) ved oppstart og under dosetitreringsfasen. For informasjon om profylakse og monitorering, se preparatomtalen
Nøytropeni: Nøytropeni grad 3 eller 4 er rapportert hos pasienter med KLL. Hos pasienter med AML er grad 3 eller 4 nøytropeni vanlig før oppstart av behandling. Antall nøytrofiler kan forverres ved bruk av venetoklaks i kombinasjon med et hypometylerende legemiddel og nøytropeni kan oppstå på nytt i påfølgende behandlingssykluser. For både AML og KLL bør fullstendig blodtelling utføres gjennom hele behandlingsperioden. 
Infeksjoner: Alvorlige infeksjoner, inkl. sepsis med dødelig utfall, er rapportert. Nøye overvåking kreves. 
Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): KLL: Nøytropeni, diaré og øvre luftveisinfeksjoner. 

Pris og refusjon: KLL: Venclyxto forskrives på H-resept. Venclyxto er besluttet innført i kombinasjon med et anti-CD20-antistoff til behandling av voksne pasienter med tidligere ubehandlet KLL med 17p-delesjon/TP53-mutasjon og/eller 11q-delesjon, og i kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne pasienter med KLL som har mottatt minst én behandling der tidligere behandling ikke har vært behandling med signalveishemmer. Pakninger og priser: 10 mg: 14 stk. kr 7612,50; 50 mg: 7 stk. kr 6347,10; 100 mg: 7 stk. kr 6347,10; 14 stk. kr 12657,90; 112 stk. kr 78747,40. Reseptgruppe C

For utfyllende informasjon om indikasjoner, dosering, kontraindikasjoner, interaksjoner, forsiktighetsregler, bivirkninger, pris og refusjon, se Felleskatalogen / preparatomtalen
   

Referanser

1 Helsedirektoratet. (2021). Nasjonal faglig retningslinje, Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer [IS-3024]
2 Helsedirektoratet. Maligne blodsykdommer - handlingsprogram. (Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/maligne-blodsykdommer-handlingsprogram/kronisk-lymfatisk-leukemi-kll/forekomst. Hentet 14.11.2023)
3 Helsedirektoratet. Maligne blodsykdommer - handlingsprogram. (Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/maligne-blodsykdommer-handlingsprogram/kronisk-lymfatisk-leukemi-kll/behandling Hentet 14.11.2023)
4 Maurer C, Hallek M. Chronische lymphatische Leukämie [Chronic lymphocytic leukemia]. Dtsch Med Wochenschr. 2013 Oct;138(42):2153-66. German. doi: 10.1055/s-0033-1349491. Epub 2013 Oct 8. PMID: 24104591.
5 Helsedirektoratet. Maligne blodsykdommer - handlingsprogram. (Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/maligne-blodsykdommer-handlingsprogram/kronisk-lymfatisk-leukemi-kll/diagnose-og-utredning Hentet 14.11.2023)
6 Dighiero G, Maloum K, Desablens B, Cazin B, Navarro M, Leblay R, et al. Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 1998;338(21):1506-14.
7 Regionala cancercentrum i samverkan. Kronisk lymfatisk leukemi, KLL, vårdprogram (Tilgjengelig fra:  https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/diagnoser/kll/vardprogram/val-av-behandling/ Hentet 10.11 2023)
8 Tam CS, Brown JR, Kahl BS, Ghia P, Giannopoulos K, Jurczak W, et al. Zanubrutinib versus bendamustine and rituximab in untreated chronic lymphocytic leukaemia and small lymphocytic lymphoma (SEQUOIA): a randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology. 2022;23(8):1031-43.
9 Kater Arnon P, Owen C, Moreno C, Follows G, Munir T, Levin M-D, et al. Fixed-Duration Ibrutinib-Venetoclax in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia and Comorbidities. NEJM Evidence. 2022;1(7):EVIDoa2200006.
10 Tam CS, Allan JN, Siddiqi T, Kipps TJ, Jacobs R, Opat S, et al. Fixed-duration ibrutinib plus venetoclax for first-line treatment of CLL: primary analysis of the CAPTIVATE FD cohort. Blood. 2022;139(22):3278-89.
11 Mato AR, Shah NN, Jurczak W, Cheah CY, Pagel JM, Woyach JA, et al. Pirtobrutinib in relapsed or refractory B-cell malignancies (BRUIN): a phase 1/2 study. Lancet. 2021;397(10277):892-901.
12 Al-Sawaf O, Zhang C, Lu T, Liao MZ, Panchal A, Robrecht S, et al. Minimal Residual Disease Dynamics after Venetoclax-Obinutuzumab Treatment: Extended Off-Treatment Follow-up From the Randomized CLL14 Study. J Clin Oncol. 2021;39(36):4049-60.
13 Eichhorst B, Niemann C, Kater AP, Fürstenau M, Von Tresckow J, Zhang C, et al. A Randomized Phase III Study of Venetoclax-Based Time-Limited Combination Treatments (RVe, GVe, GIVe) Vs Standard Chemoimmunotherapy (CIT: FCR/BR) in Frontline Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) of Fit Patients: First Co-Primary Endpoint Analysis of the International Intergroup GAIA (CLL13) Trial. Blood. 2021;138(Supplement 1):71-. 
   

NO-VNCLY-230015

Powered by Labrador CMS