HCM: Er det på tide å tenke nytt rundt behandling?

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en av våre vanligste arvelige hjertesykdommer. Likevel er den generelle kunnskapen i befolkningen begrenset.

– De fleste vet hva både hjerteinfarkt og hjertesvikt er, men HCM er mindre kjent, på tross av at forekomsten er så høy som 1 av 500, sier Kristina Haugaa, spesialist i indremedisin og kardiologi, seksjonsleder og overlege ved Kardiologisk avdeling, Oslo universitetssykehus og professor ved Universitetet i Oslo.

Diagnostisering av HCM

Hypertrofisk kardiomyopati defineres ved en fortykket hjertemuskel uten annen forklarende årsak, oftest som følge av en genfeil.

– Den vanligste formen for HCM skyldes en genfeil, som for øvrig er en av våre vanligste hjertesykdommer forårsaket av monogen genfeil. Har du det genet, har du en risiko på omtrent 30–40 prosent for å utvikle HCM, sier Haugaa.

Kunnskapen om genetikken rundt HCM har vært tilgjengelig i rundt 20 år, og Norge var tidlig ute med å ta i bruk både familiesporing og gentesting for å finne pasienter som kunne være i risikosonen. Likevel er det trolig en betydelig underdiagnostisering, og en amerikansk studie fra 2018 viste at så få som 35 prosent av forventede HCM-tilfeller hadde mottatt en diagnose.¹

– Vi er blitt flinkere og flinkere, men det dukker alltid opp nye pasienter. Familiesporing er den store oppgaven, særlig for å finne dem som ennå ikke har symptomer, sier Haugaa og peker på at også primærhelsetjenesten spiller en viktig rolle:

– Diagnosen stilles ved hjerteultralyd, men primærhelsetjenesten bidrar med å fange opp hjertebilyder, EKG-forandringer og familiehistorie.

Når myopatien blir obstruktiv

HCM er en progredierende tilstand. Hjertemuskelen kan vokse over tid, og hos noen fører dette til at blodstrømmen ut av venstre hjertekammer blir hindret. Dette kalles hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati.

– Har du en pasient med fortykket hjertemuskel, er dette noe du må passe på. Vokser hjertemuskelen slik at den blir obstruktiv, kan dette kreve både medisiner og i noen tilfeller invasiv behandling, sier Haugaa.

I flere tiår har behandlingen av HCM i hovedsak bestått av betablokkere titrert til høyeste tolererte dose og kalsiumblokkere som alternativ. De invasive prosedyrene for pasienter med uttalt obstruksjon er enten kirurgisk myektomi eller alkoholbasert septumablasjon.

– Invasive prosedyrer kan være særlig hensiktsmessige hos yngre pasienter, hvor en varig løsning er ønskelig. Men alle prosedyrer har også risiko for komplikasjoner. Prosedyrene er ikke alltid tilstrekkelige, for eksempel kreves det stor presisjon når du skal indusere et infarkt med alkoholinjeksjon, og opp til 10 prosent blir avhengig av pacemakere i etterkant, avhengig av individuell risiko, sier Haugaa.

Et behandlingslandskap i endring

De siste årene har det imidlertid skjedd flere fremskritt på behandlingsfronten. Det nyeste er introduksjonen av kardiale myosinhemmere.

– Disse kan spille en viktig rolle for pasienter som har høyere risiko ved invasive prosedyrer, eller for eldre pasienter hvor det er mindre problematisk å gå på livslang medikamentbehandling.

– Da ESC-retningslinjene kom i 2023, markerte det mer strukturerte behandlingsløp som skulle gi lik HCM-behandling på tvers av europeiske land. Her har utfordringen vært at vi ikke har hatt de nye medikamentene med refusjon, men fra 1. januar 2026 vil denne medikamentklassen, aller først med CAMZYOS² (mavakamten), også være tilgjengelig for norske pasienter.³

Varierende praksis

Haugaa beskriver norske behandlere som jevnt over gode på å diagnostisere HCM. Hun tegner også et bilde av en praksis der pasienter med obstruktiv HCM blir fanget opp og henvist til vurdering.

– Men hvor ofte vi sender pasienter til invasiv behandling, varierer. Det handler om at det er en viss terskel knyttet til alvorligheten av inngrepet, men også at dette ikke utføres ved alle sentre. Reisevei spiller også en rolle, og resultatet er at du får noen geografiske variasjoner, forklarer kardiologen.

Med mer kunnskap om både genetikk og diagnostikk, nye ESC-retningslinjer og flere medikamentalternativer, tror og håper Haugaa at behandlingen av HCM-pasienter blir mer strømlinjeformet i årene som kommer.

– Felleseuropeiske retningslinjer gjør det også lettere å lære direkte av andre lands erfaringer, sier Haugaa, som avslutter med et siste råd til alle fastleger: – Har du pasienter med HCM i familien, sørg for at de blir undersøkt.

VIKTIG SIKKERHETS-OG FORSKRIVNINGSINFORMASJON

CAMZYOS® (mavakamten)
Reseptpliktig legemiddel, reseptgruppe C.

Indikasjoner: CAMZYOS er indisert for behandling av symptomatisk (New York Heart Association, NYHA, klasse II-III) obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati (oHCM) hos voksne pasienter.
Dosering og administrasjonsform: Før behandlingsstart skal pasientens venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon (LVEF) undersøkes med ekkokardiografi. Behandling skal ikke startes dersom LVEF er < 55 %. Før behandlingsstart må kvinner som kan bli gravide, ha en negativ graviditetstest. Genotypen til pasienten skal bestemmes for cytokrom P450 (CYP) 2C19 (CYP2C19) for å fastslå riktig dose av mavakamten. Doseområdet er 2,5 mg til 15 mg (enten 2,5 mg, 5 mg, 10 mg eller 15 mg harde kapsler)
Vanligste bivirkninger: De hyppigst rapporterte bivirkningene av mavakamten er svimmelhet (17 %), dyspné (12 %), systolisk dysfunksjon (5 %) og synkope (5 %).
Alvorlige bivirkninger: Hjertesvikt på grunn av systolisk dysfunksjon.
Kontraindikasjoner: Under graviditet og hos kvinner som kan bli gravide, som ikke bruker sikker prevensjon. Samtidig behandling med sterke CYP3A4 hemmere hos pasienter med CYP2C19 fenotype med langsom omsetting eller ikke fastslått CYP2C19 fenotype. Samtidig behandling med kombinasjonen av en sterk CYP2C19 hemmer og en sterk CYP3A4 hemmer.
Advarsler og forsiktighetsregler: Systolisk dysfunksjon definert som symptomatisk LVEF < 50 %: Mavakamten reduserer LVEF og kan forårsake hjertesvikt på grunn av systolisk dysfunksjon definert som symptomatisk LVEF < 50 %. LVEF skal måles før behandlingsstart og deretter overvåkes nøye. Avbrudd i behandlingen kan være nødvendig for å påse at LVEF forblir ≥ 50 %. Risiko for hjertesvikt eller tap av respons på mavakamten på grunn av interaksjoner: Mavakamten metaboliseres hovedsakelig av CYP2C19 og i mindre grad av CYP3A4, og hovedsakelig av CYP3A4 hos langsomme CYP2C19 omsettere. Interaksjoner med disse enzymene kan både lede til utelatt behandlingssvar av mavakamten som kan øke risikoen for hjertesvikt på grunn av systolisk dysfunksjon. Før og under behandling med mavakamten skal potensialet for interaksjoner, inkludert ved bruk av reseptfrie legemidler (for eksempel omeprazol eller esomeprazol), vurderes. Embryoføtal toksisitet: Basert på dyrestudier mistenkes det at mavakamten forårsaker embryoføtal toksisitet ved administrering til gravide kvinner. Før oppstart av behandling må fertile kvinner informeres om denne risikoen for fosteret, de må ha en negativ graviditetstest og bruke sikker prevensjon under behandlingen og i 6 måneder etter seponering av behandling.
Interaksjoner: Farmakodynamiske interaksjoner: Dersom behandling med et nytt legemiddel med negativ inotrop effekt startes eller dersom dosen av et legemiddel med negativ inotrop effekt økes hos en pasient som får mavakamten, skal det gis nøye medisinsk tilsyn med overvåking av LVEF frem til stabile doser og klinisk respons oppnås. Farmakokinetiske interaksjoner: Hos intermediære, normale, raske og ultraraske CYP2C19 omsettere metaboliseres mavakamten hovedsakelig av CYP2C19 og i mindre grad av CYP3A4. Hos langsomme CYP2C19 omsettere er metabolisme hovedsakelig via CYP3A4 (se pkt. 5.2). CYP2C19 hemmere/ induktorer og CYP3A4 hemmere/induktorer kan dermed påvirke clearance av mavakamten og øke/redusere plasmakonsentrasjonen av mavakamten, og dette vil avhenge av CYP2C19 fenotypen.
Pakning, pris, refusjon:
CAMZYOS 2,5 mg harde kapsler: 28 stk (blister) kr. 19 050,20
CAMZYOS 5 mg harde kapsler: 28 stk (blister) kr. 19 050,20
CAMZYOS 10 mg harde kapsler: 28 stk (blister) kr. 19 050,20
CAMZYOS 15 mg harde kapsler: 28 stk (blister) kr. 19 050,20 

CAMZYOS har blitt vurdert av Nye Metoder. For fullstendig og oppdatert oversikt over refusjonsstatus se link www.nyemetoder.no.

Se felleskatalogen/preparatomtalen for fullstendig forskrivningsinformasjon og opplæringsmateriell/sjekkliste før forskrivning.

Bristol Myers Squibb Norge, Lysaker Torg 35 1366 Lysaker, telefon: 23 12 06 37 , www.bms.com/no

Versjon 4

Referanser

1 Maron, B. J. Clinical Course and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy. N. Engl. J. Med. 379, 655–668 (2018).

2 CAMZYOS SmPC

3 https://www.nyemetoder.no/metoder/id2023_104/

4 Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, Blom NA, de Boer RA, De Winter T, Elliott PM, Flather M, Garcia-Pavia P, Haugaa KH, Ingles J, Jurcut RO, Klaassen S, Limongelli G, Loeys B, Mogensen J, Olivotto I, Pantazis A, Sharma S, Van Tintelen JP, Ware JS, Kaski JP; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-3626. doi: 10.1093/eurheartj/ehad194.